（一）企業(yè)基本信息

企業(yè)名稱

組織機(jī)構(gòu)代碼/三證合一碼

成立時(shí)間

單位地址

聯(lián)系人

姓名

電話

職務(wù)

手機(jī)

傳真

E-mail

企業(yè)兩化融合基本情況

近三年信息化投入（萬元）

是否已通過兩化融合管理體系貫標(biāo)評(píng)定

□是，證書號(hào):_____

□否

兩化融合

評(píng)估得分

（參見企業(yè)兩化融合評(píng)估平臺(tái)）

兩化融合

發(fā)展階段

（參見企業(yè)兩化融合評(píng)估平臺(tái)）

企

業(yè)

簡(jiǎn)

介

（發(fā)展歷程、主營(yíng)業(yè)務(wù)、兩化融合等方面基本情況）

（二）試點(diǎn)工作

試

點(diǎn)

方

向

Ø  工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)

□平臺(tái)建設(shè)

□工業(yè)APP

Ø  企業(yè)上云

□業(yè)務(wù)上云

□設(shè)備上云

□能力上云

Ø  工業(yè)大數(shù)據(jù)

□數(shù)據(jù)采集與傳輸

□數(shù)據(jù)營(yíng)銷

□數(shù)據(jù)挖掘

Ø  工業(yè)電子商務(wù)

□大企業(yè)集采集銷

□工業(yè)電子商務(wù)服務(wù)平臺(tái)

試點(diǎn)期限

試點(diǎn)投資（萬元）

試

點(diǎn)

工

作

簡(jiǎn)

述

（試點(diǎn)工作創(chuàng)新性、示范性、可推廣性等進(jìn)行描述）

真實(shí)性

承諾

我單位申報(bào)的所有材料，均真實(shí)、完整，如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

 法定代表人簽章：

 公章：

 年  月  日