團隊名稱：

XXX創(chuàng)新團隊

產(chǎn)業(yè)類別：

新能源

申請單位：

單位基本信息

單位名稱

成立日期

年  月

主營業(yè)務(wù)

法定代表人

注冊資本

萬元

實際到位資本

萬元

其中貨幣到位

萬元

無形資產(chǎn)占股比例

    %

注冊地址

單位類型

實際辦公地址

開戶銀行名稱

賬   號

單位主要負責(zé)人及申報聯(lián)系人情況

姓名

職務(wù)

電話

手機

電子郵箱

主要負責(zé)人

申報聯(lián)系人

單位股權(quán)結(jié)構(gòu)

序號

股東名稱

（前5位，按持股比例

由高到低排列）

是否為團隊成員

是否為企業(yè)

主要創(chuàng)辦人

持股比例（%）

貨幣出資金額

（萬元）

1

2

3

4

5

 單位人員情況

職工總數(shù)

人

高級職稱人數(shù)

人

中級職稱人數(shù)

人

博士人數(shù)

人

碩士人數(shù)

人

本科人數(shù)

人

研發(fā)人數(shù)

人

生產(chǎn)管理人數(shù)

人

市場開發(fā)人數(shù)

人

 單位經(jīng)濟效益情況

年份

營業(yè)收入

（萬元）

主營收入

（萬元）

利潤總額

（萬元）

上繳稅費

（萬元）

研發(fā)投入

（萬元）

研發(fā)費用占

收入比例（%）

2016年

2017年

2018年

2019年

（1-9月）

單位簡介（200字內(nèi)）

單位科研基礎(chǔ)情況（500字內(nèi)）

（包括現(xiàn)有研發(fā)機構(gòu)簡介、資質(zhì)、場地規(guī)模、儀器設(shè)備、重大項目承接情況等）

團隊帶頭人基本信息

姓 名

性    別

（照片）

國    籍

出生年月

     年  月

健康狀況

職    稱

最高榮譽

稱號

最高學(xué)位

最高學(xué)歷

所學(xué)專業(yè)

從事專業(yè)

入?yún)^(qū)前工作單位

前工作單位職務(wù)

現(xiàn)任職單位

現(xiàn)工作單位職務(wù)

教育經(jīng)歷（從最高學(xué)歷學(xué)位寫起，最多不超過3項）

序號

時間

學(xué)校名稱

專業(yè)

學(xué)歷

學(xué)位

1

X年X月-X年X月

2

3

工作經(jīng)歷

專職工作經(jīng)歷（從近期專職工作經(jīng)歷寫起，最多不超過5項）

序號

時間

單位名稱

職務(wù)

1

X年X月-X年X月

2

3

4

5

兼職工作經(jīng)歷（從重要的兼職工作經(jīng)歷寫起，最多不超過3項）

序號

時間

單位名稱

職務(wù)

1

X年X月-X年X月

2

3

團隊帶頭人創(chuàng)新水平與能力情況

1．團隊帶頭人簡介及自我評價（500字內(nèi)）

（主要包括個人簡要經(jīng)歷、研究能力和學(xué)術(shù)技術(shù)水平、在所屬科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域或相關(guān)產(chǎn)業(yè)取得的成果影響等）

2．團隊帶頭人獲得榮譽情況（10項內(nèi)，按重要性填寫）

序號

獲獎項目名稱

獎勵名稱

獎勵等級

授獎單位

及國別

獎勵

年度

本人

排序

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3．近5年團隊帶頭人主持（參與）主要項目情況（5項內(nèi)，按重要性填寫）

序號

項目名稱

項目性質(zhì)

及來源

項目經(jīng)費

（萬元）

起止年度

本人

排名

本人在項目中承擔(dān)職務(wù)分工

1

2

3

4

5

4．近5年團隊帶頭人代表性論著發(fā)表情況（10項內(nèi)，按重要性填寫）

論 文 標 題 /

著 作 名 稱

作者

名次

發(fā)表

時間

刊物名稱

影響

因子

他引次數(shù)

刊號、書號

5．團隊帶頭人專利授權(quán)情況（10項內(nèi)，按重要性填寫，優(yōu)先填寫發(fā)明專利）

序號

專利名稱

專利

類型

專利

授權(quán)國

專利號

授權(quán)

公告日

專利權(quán)人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6．團隊帶頭人專利授權(quán)及申請情況（5項內(nèi)，按重要性填寫，優(yōu)先填寫發(fā)明專利）

序號

專利名稱

專利

類型

專利

授權(quán)國

專利號

授權(quán)公告日

（在申請中的請備注清楚）

專利權(quán)人

1

2

3

4

5

7．團隊帶頭人新產(chǎn)品、新工藝、新技術(shù)研發(fā)情況及產(chǎn)業(yè)化情況（5項內(nèi)，按重要性填寫）

序號

新產(chǎn)品(工藝、技術(shù))名稱

類型

是否經(jīng)有關(guān)部門認證

技術(shù)

水平

產(chǎn)業(yè)化程度

銷售額

（萬元）

1

2

3

4

5

8．團隊帶頭人在重要國際學(xué)術(shù)會議報告情況（3項內(nèi)，按重要性填寫）

序號

報告名稱

會議名稱

主辦方

時間

地點

報告類別

1

2

3

9．團隊帶頭人國內(nèi)外學(xué)術(shù)組織及重要期刊任職情況（3項內(nèi)，按重要性填寫）

序號

組織或期刊名稱

職務(wù)

任期

1

2

3

10．團隊帶頭人主持（參與）標準制定情況描述（200字內(nèi)）

（如有，請說明具體的標準名稱、級別、發(fā)布時間及個人的撰寫人排序情況。）

11．團隊帶頭人創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷、產(chǎn)業(yè)化經(jīng)歷或企業(yè)管理經(jīng)歷描述（500字內(nèi)）

總?cè)藬?shù)

(單位：人)

其  中

(單位：人)

正高職稱

副高職稱

中級職稱

博士

碩士

本科

平均年齡

(單位：歲)

35周歲（含）以下成員

36-50周歲（含）以內(nèi)

成員

50周歲以上成員

境外引進

成員

省外引進成員

市級以上科技人才獎項成員

序號

姓名

性別

國籍

年齡

(歲)

最高學(xué)歷

最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校

職稱

研究

領(lǐng)域

入?yún)^(qū)前工作單位及職務(wù)

現(xiàn)工作單位

及職務(wù)

1

2

3

4

5

第一核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

（主要包括個人簡要介紹、重要科研管理或工作經(jīng)歷、研發(fā)成果和獲得榮譽、在團隊中承擔(dān)的職責(zé)和重要性等，300字以內(nèi)，下同）

第二核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

第三核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

第四核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

第五核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

其他成員情況

（此項如無，可不填寫）

1．擬開展項目名稱：

2．選題依據(jù) (300字內(nèi))

3．團隊開展該項目優(yōu)勢分析(500字內(nèi))

4．項目主要研究方向（100字內(nèi)）

5．項目主要研究內(nèi)容及擬解決的關(guān)鍵問題（800字內(nèi)）

6．項目研究特色及主要創(chuàng)新點（300字內(nèi)）

7．項目主要研究方法及技術(shù)路線（800字內(nèi)）

8．項目風(fēng)險預(yù)測及控制（300字內(nèi)）

（項目實施可能出現(xiàn)的風(fēng)險及擬采取的控制措施，包括團隊項目可能面臨的市場和知識產(chǎn)權(quán)風(fēng)險等）

9．團隊管理模式及運行機制（300字內(nèi)）

（團隊帶頭人及核心成員承擔(dān)項目（包括子項目）任務(wù)分工及職責(zé)情況等）

1．項目產(chǎn)業(yè)化成果（產(chǎn)品/服務(wù)）描述（300字內(nèi)）

2．項目產(chǎn)業(yè)化程度（500字內(nèi)）

3．項目成果市場營銷及前景預(yù)測（300字內(nèi)）

4．項目融資說明（200字內(nèi)）

項目目前已吸引風(fēng)險投資     項，累計     萬元。

如有融資需求，是否同意將該項目推薦給投資機構(gòu)？

□   是         □否

5．單位對項目實施及目標完成的保障（500字內(nèi)）

（可從硬件配套、團隊建設(shè)、資金保障等方面加以介紹。）

1．項目實施后要達到的主要技術(shù)指標及技術(shù)突破（500字內(nèi)）

成 果 形 式

數(shù)量（項/個/篇/名）

預(yù)期獲得成果內(nèi)容描述

發(fā)明

專利

申請

授權(quán)

實用

新型

申請

授權(quán)

技術(shù)標準

新產(chǎn)品

新工藝

新服務(wù)

計算機軟件著作權(quán)

臨床批文

生產(chǎn)批件

（醫(yī)療器械）注冊證

人才

引進

培養(yǎng)

引進

培養(yǎng)

2．項目預(yù)期經(jīng)濟指標

預(yù)期項目實施3年內(nèi)（2019-2021年），新增銷售額       萬元，新增凈利潤       萬元，新增上繳稅額          萬元。

3．預(yù)期經(jīng)濟效益、社會效益（300字內(nèi)）

申報單位意見

（蓋章）

 年   月   日

受理單位審核意見

經(jīng)審核，該團隊申報書、申報附件等申報材料真實、合法、完整。

（蓋章）

年     月     日

專家評審意見

實地考察意見

政策兌現(xiàn)會審議意見

年     月     日