一、企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱(chēng)

所在省份

通訊地址

郵編

法定代表人

電話

手機(jī)

聯(lián)系人

電話

手機(jī)

傳真

E-mail

注冊(cè)時(shí)間

注冊(cè)資本（萬(wàn)元）

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

根據(jù)《中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》（工信部聯(lián)企業(yè)〔2011〕300號(hào)），企業(yè)規(guī)模屬于

□中型      □小型     □微型

 所屬行業(yè)

2位數(shù)代碼及名稱(chēng)：                       

具體細(xì)分領(lǐng)域

4位數(shù)代碼及名稱(chēng)：                       

從業(yè)人數(shù)

其中研發(fā)人員數(shù)

企業(yè)類(lèi)型

□國(guó)有       □合資      □民營(yíng)     □其他

上市情況

□無(wú)上市計(jì)劃         

□有上市計(jì)劃

□已上市 （股票代碼：              ）

上市計(jì)劃（如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

1.上市進(jìn)程：□ 未進(jìn)行上市前股改

□ 已完成上市前股改

□ 已提交上市申請(qǐng)

2.擬上市地：

□上交所 主  板     □上交所 科創(chuàng)板

□深交所 主  板

□深交所 創(chuàng)業(yè)板     □新三板

二、經(jīng)濟(jì)效益

 重要指標(biāo)

2019年

2020年

營(yíng)業(yè)收入

           萬(wàn)元

   萬(wàn)元

主營(yíng)業(yè)務(wù)收入

           萬(wàn)元

    萬(wàn)元

主營(yíng)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率

            %

      %

凈利潤(rùn)總額

           萬(wàn)元

   萬(wàn)元

凈利潤(rùn)增長(zhǎng)率

            %

    %

資產(chǎn)總額

           萬(wàn)元

   萬(wàn)元

資產(chǎn)負(fù)債率

           %

  %

上繳稅金

          萬(wàn)元

     萬(wàn)元

近2年內(nèi)是否獲得新增

股權(quán)融資

□否          □是 如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)金額：            萬(wàn)元

三、專(zhuān)業(yè)化程度

主導(dǎo)產(chǎn)品名稱(chēng)（中文）

從事該產(chǎn)品領(lǐng)域的時(shí)間（單位：年）

主導(dǎo)產(chǎn)品類(lèi)別

行業(yè)領(lǐng)軍企業(yè)（3個(gè)以內(nèi)）

1.                          2.                                    

3.                      

是否屬于《工業(yè)強(qiáng)基工程實(shí)施指南（2016-2020年）》

“四基”領(lǐng)域

□否     □是  如是，請(qǐng)打勾

□核心基礎(chǔ)零部件（元器件）□關(guān)鍵基礎(chǔ)材料

□先進(jìn)基礎(chǔ)工藝            □產(chǎn)業(yè)技術(shù)基礎(chǔ)  

如屬下列領(lǐng)域，請(qǐng)打勾

□5G □集成電路 □新能源 □工業(yè)軟件

是否在產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)鍵領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“補(bǔ)短板”“填空白”

□否     □是  如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)

“補(bǔ)短板”的產(chǎn)品名稱(chēng)：                                  

或填補(bǔ)國(guó)內(nèi)（國(guó)際）空白的領(lǐng)域：                                                                      

或替代進(jìn)口的國(guó)外企業(yè)（或產(chǎn)品）名稱(chēng)：                                                 

說(shuō)明（是否在細(xì)分領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)關(guān)鍵技術(shù)首創(chuàng)等情況，30字以內(nèi)）：                                                                   

主導(dǎo)產(chǎn)品是否為國(guó)內(nèi)外知名大企業(yè)直接配套

□否     □是  如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)

1.                 2.                  3.                

重要指標(biāo)

2019年

2020年

主導(dǎo)產(chǎn)品國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占有率

及本省排名

市場(chǎng)占有率:     %

本省排名:        

市場(chǎng)占有率:      %

本省排名:               

主導(dǎo)產(chǎn)品銷(xiāo)售收入占

本企業(yè)營(yíng)業(yè)收入比重

              %

%

主導(dǎo)產(chǎn)品出口額

           萬(wàn)美元

           萬(wàn)美元

合作院校機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（3個(gè)以內(nèi)）    1.                       

2.                          3.                       

研究領(lǐng)域已獲得成果及應(yīng)用情況（30字）：

相關(guān)指標(biāo)

2019年

2020年

研發(fā)經(jīng)費(fèi)總額

            萬(wàn)元

            萬(wàn)元

研發(fā)經(jīng)費(fèi)占營(yíng)業(yè)收入比重

             %

              %

研發(fā)人員占全部職工比重

              %

              %

擁有專(zhuān)利情況

有效專(zhuān)利總數(shù)     項(xiàng)。

其中發(fā)明專(zhuān)利        項(xiàng)；       實(shí)用新型專(zhuān)利     項(xiàng)；

外觀設(shè)計(jì)專(zhuān)利        項(xiàng)；       軟件著作權(quán)       項(xiàng)。

主持或參與制（修）的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量和名稱(chēng)

主持制(修)      項(xiàng)

參與制(修)      項(xiàng)

主持制(修)      項(xiàng)

參與制(修)      項(xiàng)

名稱(chēng)：                

名稱(chēng)：                                  

 數(shù)字化賦能

業(yè)務(wù)系統(tǒng)是否向云端遷移

□是     □否

是否擁有制造業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合試點(diǎn)示范項(xiàng)目

□是     □否

核心業(yè)務(wù)采用信息系統(tǒng)支撐情況（可多選）

獲得相關(guān)部門(mén)認(rèn)定的稱(chēng)號(hào)（有效期內(nèi)）

近2年是否承擔(dān)過(guò)國(guó)家重大科技項(xiàng)目

□否          □是   如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)名稱(chēng)                

五、經(jīng)營(yíng)管理

產(chǎn)品生產(chǎn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

□國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)  □國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

□行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)  □地方標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)全稱(chēng)

產(chǎn)品獲得發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證情況(多選)

UL□     CSA□     ETL□     GS□

其他 □                               （請(qǐng)說(shuō)明）。

企業(yè)獲得的管理體系認(rèn)證情況（可多選）

ISO9000質(zhì)量管理體系認(rèn)證□ ISO14000環(huán)境管理體系認(rèn)證□

OHSAS18000職業(yè)安全健康管理體系認(rèn)證□ 其他□    (請(qǐng)說(shuō)明)

企業(yè)總體情況簡(jiǎn)要介紹

（300字以內(nèi)，

請(qǐng)勿另附頁(yè)）

一、企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理概況。從事細(xì)分領(lǐng)域及從業(yè)時(shí)間，企業(yè)在細(xì)分領(lǐng)域的地位，企業(yè)經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略等。

二、企業(yè)主導(dǎo)產(chǎn)品情況。關(guān)鍵領(lǐng)域補(bǔ)短板，參與關(guān)鍵核心技術(shù)攻關(guān)等情況；屬于產(chǎn)業(yè)鏈供應(yīng)鏈情況；知識(shí)產(chǎn)權(quán)積累和運(yùn)用情況等。

三、企業(yè)獲得的省級(jí)以上的榮譽(yù)或稱(chēng)號(hào)情況等。

四、是否屬于工業(yè)穩(wěn)增長(zhǎng)和轉(zhuǎn)型升級(jí)成效明顯市（州）內(nèi)企業(yè)。

真實(shí)性聲明

以上所填內(nèi)容和提交資料均準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效、無(wú)涉密信息，本企業(yè)愿為此承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。

法定代表人（簽名）：            （企業(yè)公章）：

六、初核推薦

（省級(jí)中小企業(yè)主管部門(mén)填寫(xiě)，加蓋公章）

初核指標(biāo)

(請(qǐng)?jiān)诜享?xiàng)□ 后面

打“√”)

分類(lèi)

指標(biāo)

（3選1）

a. 上年度營(yíng)業(yè)收入1億元及以上 ，且近2年企業(yè)研發(fā)經(jīng)費(fèi)支出占營(yíng)業(yè)收入比重不低于3%                             □ ；

b.上年度營(yíng)業(yè)收入5000萬(wàn)元（含）—1億元（不含），且近2年企業(yè)研發(fā)經(jīng)費(fèi)支出占營(yíng)業(yè)收入比重不低于6%             □ ；                         

c.上年度營(yíng)業(yè)收入不足5000萬(wàn)元，同時(shí)滿足：近2年內(nèi)新增股權(quán)融資額（實(shí)繳）8000萬(wàn)元（含）以上，研發(fā)投入3000萬(wàn)元（含）以上，研發(fā)人員占企業(yè)職工總數(shù)50%（含）以上，創(chuàng)新成果屬于本通知“二、重點(diǎn)領(lǐng)域”細(xì)分行業(yè)關(guān)鍵技術(shù)重大突破                □ ； 

必備

指標(biāo)

（6項(xiàng)）

1.  企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占營(yíng)業(yè)收入70%以上        □ ；

2.  企業(yè)主導(dǎo)產(chǎn)品細(xì)分市場(chǎng)占有率位于全省前3位，且在國(guó)內(nèi)細(xì)分行業(yè)    中享有較高知名度和影響力                  □ ；

3.  資產(chǎn)負(fù)債率不高于70 %                    □ ；

4.  擁有有效發(fā)明專(zhuān)利2項(xiàng)或?qū)嵱眯滦?、外觀設(shè)計(jì)專(zhuān)利、軟件著作權(quán)5項(xiàng)及以上                                  □ ；

5.  取得相關(guān)管理體系認(rèn)證；或產(chǎn)品生產(chǎn)執(zhí)行國(guó)際、國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；
或產(chǎn)品通過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)認(rèn)證               □ ；

6.  三年內(nèi)未發(fā)生過(guò)重大安全、質(zhì)量、環(huán)境污染事故等違法記錄   □ 。

省級(jí)中小企業(yè)

主管部門(mén)推薦意見(jiàn)

(必填，須蓋章)

經(jīng)初審核實(shí)：

1. 該企業(yè)符合“分類(lèi)指標(biāo)”中a□ b□ c□ 類(lèi)要求（三選一）。

2. 該企業(yè)符合“6項(xiàng)必備指標(biāo)”中的     項(xiàng)。

3. 推薦意見(jiàn)：                 。

（請(qǐng)?zhí)?ldquo;同意”或“不同意”）。

 推薦單位（公章）：       

      日 期：        年      月     日