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專利名稱

專利（申請）號

授權(quán)公告日

申請人

單位名稱

個(gè)人

姓名

身份證

號碼

聯(lián)系人

聯(lián)系

電話

聯(lián)系

地址

申請資助金額

大寫金額：     萬      仟      佰（元）         小寫金額：    （元）

收款單位（個(gè)人）銀行戶名

開戶銀行

開戶銀行賬號

申報(bào)單位（個(gè)人）聲明

我單位（個(gè)人）自愿申報(bào)專利發(fā)展專項(xiàng)資金，所提交申報(bào)材料的各項(xiàng)內(nèi)容均真實(shí)、有效、合法。如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

                申報(bào)單位（個(gè)人）蓋章（簽名）

                年    月    日

市

專

利

管

理

機(jī)

關(guān)

經(jīng)辦人（簽字）         審批（簽字）            單位蓋章

                                  年    月    日

備注：1、 申請人須出示專利證書、職務(wù)發(fā)明單位身份證明文件（企業(yè)法人的為企業(yè)營業(yè)執(zhí)照；事業(yè)法人或社會(huì)團(tuán)體、組織的為事業(yè)法人代碼證書或組織機(jī)構(gòu)代碼證書）或非職務(wù)發(fā)明個(gè)人身份證原件，并提供其復(fù)印件。（卡、賬號的復(fù)印件）

2、 一項(xiàng)專利有二個(gè)以上專利權(quán)人的，由所有專利權(quán)人共同提出資助申請，或提供申請人以外其他專利權(quán)人的申請委托書；

3、 持市外個(gè)人身份證的申請人須出示本市經(jīng)常住所的證明材料原件，并提供其復(fù)印。